专家谈 ▎小儿腹泻应注重液体疗法及对症治疗

2016/6/14 11:42:39 人评论次浏览分类：健康教育

病因治疗

由于小儿腹泻的病因不易确定，因此治疗有困难，对病毒性肠炎，无特效抗病毒药。对大便白细胞＞5个/HP，尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者，多数为细菌性肠炎，可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗生素，口服抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。
液体疗法
补液原则
腹泻补液原则可归纳为4点：
①先快后慢：纠正脱水要快，维持阶段可慢一些。
②先浓后淡：浓淡是指液体张力高低，纠正脱水用的液体用1/2张，维持阶段用1/5张。
③纠酸优先：由于酸中毒对人体危害大，因此腹泻补液时，若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。
④见尿补钾：患儿无尿时补钾，可能造成血钾突然升高，发生心跳骤停，因此必须有尿后才能补钾。
口服补液
对呕吐和脱水不严重的患儿，可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS)，配方为：葡萄糖20 g，氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5 g或枸橼酸钠2.9 g，氯化钾1.5 g，加温开水1 000 mL。ORS液为2/3张，适用于大多数等渗脱水患儿，且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。
口服ORS的用量：预防脱水用20～40 mL/kg，轻度脱水用50 mL/kg，中度脱水用50～100 mL/kg，在4～6 h内服完。重度脱水需静脉补液。
静脉补液
对有中度以上脱水，酸中毒或呕吐频繁，不能进食的患儿，需静脉补液。
中度脱水第1天补液总量为120～150 mL/kg，其中纠正脱水用1/2张含钠液50～100 mL/kg，纠正脱水后，用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。
重度脱水第1天补液总量为150～200 mL/kg，其中纠正脱水用2/3张含钠液100～150 mL/kg，后用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。
根据酸中毒和低钾程度使用碳酸氢钠和氯化钾。补充钾盐，需待患儿有尿后才能进行，且液体中钾的浓度应＜0.3%。
对症治疗
保护胃肠黏膜
WHO规定使用思密达(蒙脱石散)保护胃肠黏膜，＜1岁的患儿，每次使用半包(1.5 g)，3次/d；＞1岁的患儿，每次使用1包，3次/d。
维持正常肠道菌群的微生态治疗
常用的有国产的双歧三联活菌(培菲康)、金双歧(双歧杆菌乳杆菌三联活菌片)，法国的乐托儿(口服乳杆菌LB散)，韩国的妈咪爱(枯草杆菌二联活菌颗粒)等。
上述益生菌有2个共同点：①都是活菌，服用后可在肠道繁殖，提高和巩固疗效。②对常用抗生素都有耐药性，因此与口服抗生素同用，不降低疗效。
止吐治疗
对呕吐频繁者需短期禁食。注射用止吐药，常用药为异丙嗪(非那根)、维生素B6、山莨菪碱(654-2)等。
禁止用止泻药物
WHO明确规定，对于腹泻者禁止用止泻药物。
≤38.5℃不用退热药
是否需要应用退热药，需根据发热的原因和程度而定。非感染性腹泻和生理性腹泻一般都不发热，对于感染性腹泻伴发热，WHO规定体温≤38.5℃不用退热药。这是由于退热药主要通过发汗降低体温，虽然体温降低了，患儿舒服了，但免疫功能也降低了，因此≤38.5℃使用退热药，弊大于利。此时可使用一贴凉贴额部，使局部降温，减轻发热对脑部影响。体温＞38.5℃时，发热对脑部影响较大，此时在额部敷一贴凉的同时服布洛芬，3～5 mg/(kg·次)，1～3次/d，见效快，15 min即可见效，疗效最长持续3 h。
链接：液体张力计算方法
张力就是渗透压，等张就是等渗，就是1张。张力大小取决于溶解在液体中分子的多少，固体没有张力。
1 mg分子非电解质溶于1 L水中，张力为1毫渗分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量为180，即180 mg葡萄糖溶于1 L水中，为1 mOsm/L。在静脉注射时，由于葡萄糖进入体内很快被稀释、代谢、分解，血糖并不因此而升高，因此葡萄糖静脉注射时，不算张力。
电解质如氯化钠(NaCl)，分子量为58.5，溶解在水中，分解为Na+、Cl-离子，因此1 mg分子NaCl溶解在1 L水中，产生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中产生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中产生1 mOsm/L。
正常人体血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等离子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L为等张。
葡萄糖等张为180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g% 。NaCl的等张为29.25 mg×300 mOsm/L=8.775 g/L=0.877 5 g%，一般简化为0.9%为等张。