医保政策

医疗保障制度和医疗救助政策解读

 

一、基本医疗保障的制度框架

根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定，基本医疗保障制度包括：基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

基本医疗保险包括城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，职工基本医疗保险为职工提供基本医疗保障的制度安排。城乡居民保险为未参加职工医保的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大病保险

   医保三大目录：执行全省统一的医保三大目录，即医保药品目录、医保医用耗材目录、医保医疗服务项目目录。参保人看病就医的费用在三大目录内，则按医保政策报销，不在三大目录内的，需全额自费。

 

二、参保缴费

职工参保缴费：全省职工医保用人单位缴费率统一，原则上用人单位的缴费率为本单位职工工资总额的8%。职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3个月内（含）补足基本医保费本金和滞纳金后，职工从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用期间基本医保费本金和滞纳金后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

居民参保缴费：城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、有居住证的常住人口、在校学生。2024年度全市居民医保个人缴费标准统一为380元/人，财政补助670元/人，

 

三、大病保险政策

1、居民大病：

筹资政策：城乡居民大病保险筹资从城乡居民医保财政补助部分提取，不增加个人缴费。当前筹资标准为80元/人/年。

支付范围：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保报销后的自付费用。

支付比例：起付线16000元；扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）报销60%，3万元以上至8万元（含）报销65%，8万元以上至15万元（含）报销75%，15万元以上部分报销85%。

倾斜政策：特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线降低50%（即8000元），各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

 

2、职工大病保险政策

筹资政策：职工大病保险筹资原则上由个人缴费，当前筹资标准为180元/人/年。

支付范围：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经职工基本医保政策报销后的自付费用

支付比例：经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线16000元以后，按90%的比例支付。

倾斜政策：对参保职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线降低50%（即8000元），报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

 

四、城乡居民医保、城镇职工医保的支付范围。

居民、职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、 医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。

居民医保可支付下列费用：（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊医药费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

（五）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

（六）符合国家和我省规定的其他情形。

职工医保可支付下列费用：（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊医药费用；

（三）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

（四）符合国家和我省规定的其他情形。

居民、职工医保都不纳入支付范围的有下列七种情形：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

（六）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；

（七）国家和我省规定不予支付的其他情形。

 

五、居民和职工住院报帐

基层医疗卫生机构：居民的起付线是200元，报销比例是85%;　职工的起付线是200元，在职职工的报销比例是93%、退休人员的报销比例是95%。

一级医疗机构住院居民的起付线是500元，报销比例是82%; 职工的起付线是500元，在职职工的报销比例是92%、退休人员的报销比例是94%。

二级医疗机构住院居民的起付线是800元，报销比例是80%; 职工的起付线是800元，在职职工的报销比例是90%、退休人员的报销比例是92%。

三级医疗机构住院居民的起付线是1200元，报销比例是65%; 职工的起付线是1100元，在职职工的报销比例是85%、退休人员的报销比例是87%。

省部属医疗机构住院居民的起付线是2000元，报销比例是60%; 职工的起付线是1600元，在职职工的报销比例是80%、退休人员的报销比例是82%。

一个结算年度内，参保人在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付线按50%计算，居民起付线年度累计不超过3000元，职工起付线年度累计不超过2000元。

一个年度内，居民最高可报销55万元，其中基本医疗保险报销15万元，大病保险报销40万元。职工最高可报销65万元，其中基本医疗保险报销15万元，大病保险报销50万元。

决定居民和职工住院报帐比例的共同因素目前主要有3个方面：1、就医地 市内住院的报帐比例比市外住院的比例高；2、医院级别医院级别决定起付线的标准和比例自负，越往上级医院走，住院的报销比例就越低；3、是否办理了逐级转诊 逐级转诊并办理了转诊手续的和异地急诊抢救这两种情形要比未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员高5个百分点。

 

六、生育报帐

居民产检费最高可补助600元。根据产程，平产报2000元，剖腹产报3000元。

职工产检，单胎最高可补助500元，双胎最高可补助600元。根据产程，平产报1800元，难产报2200元，剖宫产元并发症的报3300元，难产性剖宫产的报3600元，妊娠并发症、合并症剖宫产报4000元。

 

七、居民和职工门诊报帐

目录门诊报帐有 4种类型

1、 城乡居民高血压、糖尿病门诊（两病用药）

1、享受待遇人群限参保居民。两病看病拿药报帐限市内的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

2、使用两病目录内药品报帐，不设起付线，按照 70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额 360 元，糖尿病患者每年最高支付限额 600 元，高血压、糖尿病合并患者每年最高支付限额960元。

2、居民门诊统筹

居民门诊统筹实施门诊统筹按项目付费政策，参保居民在本市内的协议基层医疗卫生机构就诊时，政策内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，年度内最高基金支付限额400元。

3、职工门诊统筹

参保职工在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300元。

4、、门诊慢特病管理

门诊慢特病（简称特门）是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。

目前居民特门有47个病种，职工特门43个病种。在现有政策里，除恶性肿瘤、尿毒症透析2个病种，其他病种使用西药费、中药饮片、中成药之外的项目按全自费处理。

 

八、医疗救助

医疗救助是针对困难群众，由财政负担的兜底保障措施，这项政策覆盖了职工和居民。那么医疗救助申请到底有些什么要求，有哪些可享受的救助政策？

1、医疗救助对象范围，哪些人群可以享受医疗救助。

救助对象分为一类、二类、三类三种类别：一类救助对象有特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

 

2、医疗救助的方式和标准

医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，医保政策支付范围的自负费用。救助的方式有参保资助、住院医疗救助、门诊医疗救助、再救助。

①、参保资助。对一类救助对象和二类求助对象当中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加居民医保的个人缴费部分按50%比例给予资助。

②、住院医疗救助。救助对象年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。一类救助对象不设起付线，按90%比例给予救助。二救助对象起付线1200元，按70%比例给予救助。三类救助对象起付线6000元，按50%比例给予救助。对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类因难人员救助标准提高10%比例给予救助。

③、门诊医疗救助。门诊发票能不能救助，我们要看病人是否申请了了特门、双通道，如果申请成功了并且病人提供的那张门诊费用是经过了医保报帐的，就可以按照特殊门诊病种范围、双通道审批药品实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按50%比例给予救助.三类对象不享受门诊医疗救助。

④、重特大疾病  参照住院救助。

⑤、医疗再救助：对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内年度累计个人负担医疗费用超过6000元（以后根据实际情况动态调整），且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。